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法定职业病之放射复合伤

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疾病概述:

伤员同时或相继受到放射损伤和一种以上其他非放射损伤,称放射复合伤 (combined radiation injury) ,这是核爆炸引起的特殊的重要伤类。核武器的杀伤因素主有光辐射、冲击波和核辐射。这三种因素在不同条件下的复合作用,会发生放烧冲复合伤、放烧复合伤和放冲复合伤。

症状体征:

由于核爆炸能量巨大,这些损伤本身已很重,一旦发生复合损伤,则伤情更加严重。一般有以下几方面的重要复合效应:

1. 休克 放射损伤在复合其他损伤后可发生休克。如放射损伤合并烧伤时,常发生早期体克,成为早期死亡的重要原因。

2. 炎症和免疫 放射复合伤使免疫功能 ( 主要是细胞免疫 ) 低下,常早期发生严重感染,甚至导致早期服毒症。

3. 代谢 血浆蛋白减少、电解质紊乱、体重减轻等较单一伤类者为重。

4. 造血组织 造血功能受损贯穿于全过程,复合伤可能会加重造血组织的破坏。

5. 组织修复 组织修复延迟,伤口愈合不良。

诊断检查:

放冲复合伤

1 诊断原则

依据受伤史,个人剂量监测记录或现场受照个人剂量调查结果提供的受照剂量,查明冲击伤的部位和严重程度,结合临床表现及实验室检查结果,参照健康档案,进行综合分析,作出正确判断。诊断的重点是受照剂量和内脏冲击伤。

2 诊断及分度标准

3.1 诊断

放射损伤及其严重程度可参照GBZ104进行诊断,合并以下一种或多种损伤者,可诊断为放冲复合伤。

3.1.1 复合听器伤时,发生耳鸣、耳痛、听力障碍,外耳道流出浆液或血性液,耳镜检查可见鼓膜穿孔、出血等。

3.1.2 复合胸部伤时,如有肺脏损伤,会出现胸痛、咳嗽、咯血性泡沫痰及呼吸困难。X线检查:有肺出血时,肺野内呈片状阴影;有胸腔积血时,肺野下部可见上缘呈弧形的阴影;有气胸时,显示伤侧胸腔积气,肺脏被压缩,纵隔偏向健侧。有心脏损伤时,会出现心前区痛、胸闷、憋气感和出冷汗,心电图检查显示心肌损害。

3.1.3 复合腹部伤时,发生腹痛、压痛、腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失及气腹等。重者可有烦燥不安、口渴、舌干、脸色苍白、心动过速、血压下降等出血性休克的表现。腹腔穿刺、腹腔灌洗、X线检查、B型超声检查等都有确定诊断的意义。

3.1.4 复合骨折时,有伤处疼痛、出血、肿胀及活动障碍,X线检查可获明确诊断。

3.1.5 复合闭合性颅脑伤时,有脑震荡、脑挫伤、脑受压(颅内血肿等)等的临床表现。

3.1.6 复合肢体挤压伤时,伤肢显著肿胀,变实而少弹性,麻木或瘫痪,远端动脉搏动减弱或消失,可出现低血容量休克和肌红蛋白尿等。

3.1.7 复合软组织伤时,可有挫伤、撕裂伤及飞射物、碎玻片所致损伤等的临床表现。

3.1.8 复合眼损伤时,可有相应的眼部临床表现。

3.2 伤情分度标准

3.2.1 轻度放射损伤复合轻度冲击伤为轻度放冲复合伤。

3.2.2 中度放射损伤复合轻度冲击伤为中度放冲复合伤。

3.2.3 重度放射损伤复合轻度冲击伤,或中度放射损伤复合中度冲击伤一般为重度放冲复合伤。

3.2.4 极重度放射损伤复合各度冲击伤,或重度放射损伤复合中、重度冲击伤为极重度放冲复合伤。

放烧复合伤

1.诊断标准

依据受伤史,个人剂量监测记录或现场受照个人剂量调查结果提供的受照剂量、烧伤伤情、临床表现、实验室检查结果,结合健康档案进行综合分析,在查明两单一伤严重程度的基础上,参照两单一伤均达中度以上时复合伤伤情可有相互加重效应的特点,作出复合伤伤情诊断。

2.诊断及分度标准

2.1 诊断

2.1.1 放射损伤及其严重程度可参照GBZ104进行诊断,合并有烧伤者可诊断为放烧复合伤。

2.1.2 烧伤可由核爆炸光辐射或火焰引起,也可由两者合并引起。烧伤深度判定均取三度四分法(一度、浅二度、深二度和三度),烧伤面积按中国九分法或手掌法判定。对光辐射烧伤,应注意视网膜烧伤和衣下烧伤。

2.1.3 鼻毛烧焦,鼻粘膜红肿,并出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难,以至咯出脱落的气管粘膜,X射线检查呈肺水肿阴影等症者,可诊断有呼吸道烧伤。

2.1.4 有眼观核爆炸火球史,并出现视觉异常、羞明、流泪、疼痛、视力减退,眼底检查黄斑部有烧伤病灶者,可诊断有视网膜烧伤。

2.1.5 由于烧伤易于察见,诊断的重点是有无复合放射损伤及其程度。如烧伤并伴有放射病的初期症状,如恶心、呕吐及腹泻,可早期诊断为放烧复合伤。

2.2 伤情分度标准

2.2.1 轻度放射损伤复合轻度烧伤为轻度放烧复合伤。

2.2.2 中度放射损伤复合轻度烧伤为中度放烧复合伤。

2.2.3 重度放射损伤复合轻度烧伤,或中度放射损伤复合中度烧伤一般为重度放烧复合伤。

2.2.4 极重度放射损伤复合各度烧伤,或重度放射损伤复合中度或重度烧伤均为极重度放烧复合伤。

治疗方案:

放冲复合伤

急救和治疗原则

根据整体伤情和不同的受伤部位,采取综合治疗。对有较重的内脏伤者,应卧床休息,避免负荷,以防加重肺出血、肺水肿、内脏血肿破裂和发生心力衰竭等。

1 现场急救包括止血、固定、包扎、止痛、防休克、防窒息等。

2 全身治疗

2.1 预防注射破伤风类毒素。

2.2 输血、补液防治休克,如有肺脏损伤应控制输注的量和速度,防止发生或加重肺水肿。

2.3 使用辐射防治药、防治感染、防治出血、输注血小板、胎肝细胞及骨髓移植等,参照GBZ103、GBZ104进行。

3 局部处理

3.1 复合听器伤时,外耳道塞以消毒棉球防止感染,如已感染,用4%温热硼酸水清洗后,置纱布条引流,鼓膜穿孔可于恢复期作成形术。

3.2 复合胸部伤时,有肺脏伤者应保持呼吸道通畅,吸入95%酒精雾化氧,给予促进水肿吸收的药物;有血胸应作胸腔穿刺排空积血,不易抽吸干净的血胸,应作闭式引流术;开放性气胸,应立即严密封闭包扎伤口;张力性气胸,应做闭式引流排气。有心脏伤时应适当休息,避免活动,对症治疗;有心力衰竭时,使用西地兰或毒毛旋花子甙K。

3.3 复合腹部伤时,如肝、脾血肿,胃肠挫伤,应绝对卧床休息和对症治疗;如肝、脾破裂,胃肠穿孔,应作急诊手术进行止血和修补。

3.4 复合骨折时,应尽早进行骨折复位固定手术,骨折固定时间比一般骨折延长,具体时间根据临床表现和X线检查结果而定。

3.5 复合颅脑伤时,轻者(脑震荡)给予镇静、止痛、卧床休息;重者尽早手术,如作兴皮撕裂伤的修补术、颅骨骨折的整复术及颅内血肿清除术等。

3.6 复合软组织伤并有放射性核素沾染时,应尽早消除沾染;有过量放射性核素进入体内时,应进行放射性核素加速排出治疗;软组织伤早期扩创后,作初期缝合或延期缝合。

.3.7 复合肢体挤压伤时,应固定伤肢,避免不必要的活动,沿伤肢纵轴行深筋膜切开减压术,术后用厚层敷料包扎固定。注意防治急性肾功能衰竭。

3.8 复合眼损伤时,经急救后由眼科医生处理。

3.9 手术麻醉应采用局部麻醉,氯胺酮与γ-羟基丁酸钠,氯胺酮与度冷丁或普鲁卡因复合麻醉等比较安全。在休克期、局部感染期和恢复期可酌情采用吸入麻醉及静脉麻醉,但复合肺冲击伤和呼吸道烧伤时,禁用乙醚麻醉。

放烧复合伤

急救和治疗原则

根据伤情和病期不同,采取综合救治措施。

1 急救包括灭火、遮盖创面;镇静、止痛、保暖、口服补液防治休克;口服抗菌药预防感染;防治窒息。

2 静脉输注低分子右旋糖酐,对症治疗及补充营养。

3 预防注射破伤风类毒素。

4 伤后3天内尽早应用有治疗作用的辐射防治药及升高白细胞药。

5 保护造血功能,防治出血,纠正微循环障碍及水电解质平衡紊乱。

6 伤后已服抗菌药预防感染,若出现发热体温不降或白细胞降至2.0x109/时,应改用敏感抗菌药,如使用3天仍不能控制感染,应联合使用大剂量广谱抗生素,并注意防治霉菌及病毒感染。

7 外周血血小板降至20×109/L或有严重出血时,可输注血小板悬液,悬液输注前须经15-25Gyγ射线照射处理。

8 对中度以上伤员,消毒隔离措施要严密,根据需要和可能使用层流洁净病室。

9 对极重度伤员,可考虑同种异基因骨髓移植,并注意抗宿主病的防治。对胸部受照者要重视后期间质性肺炎的防治。

10 烧伤创面处理

10.1 早期清创用生理盐水和0.1%新洁尔灭溶液清洗创面,创面如有放射性核素沾染,应尽早消除沾染,并可与早期清创结合进行。

11.2 在二度烧伤创面上涂布具有杀菌、消炎、收敛作用和促进愈合的制剂,防止创面感染。

11.3 对三度烧伤一般应尽早切(削)痂自体植皮,争取极期前闭合创面,变复合伤为单一伤,但具体实施须根据整体病情综合考虑。烧伤面积小于10%,伤员状况较好,可采用早期切痂自体植皮。如烧伤面积较大,而仍能耐受切痂手术,可作异体植皮或异体皮和自体皮相间植皮,覆盖创面,渡过极期,再行自体植皮。如整体伤情较重不宜手术,则应严密保痂,在加强全身治疗的同时,切实防治创面感染(特别是创面脓毒症),待进入恢复期后再行脱痂或去痂自体植皮。

11.4 取皮和植皮时,可选用局部麻醉,或氯胺酮静脉复合麻醉。

12 合并呼吸道烧伤时,应清洁口腔,喉头水肿有窒息危险时应及时作气管切开,支气管痉挛时应给予支气管扩张剂,吸入氧气,保持呼吸道湿润。

13 合并视网膜烧伤时,应采取促进水肿吸收、控制炎症和减少瘢痕形成的措施。

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