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序号
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内容
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签名
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备注
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1.
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用人单位名称
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2.
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或个人姓名
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3.
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受检单位基本信息□
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4.
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单位委托协议□
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5.
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体检人员信息表□
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6.
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职业健康检查职业史□
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7.
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职业病危害因素检测、MSDS、质谱等职业病危害因素接触证明材料□
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8.
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职业健康检查评价报告□
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9.
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职业健康检查表□
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10.
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其他资料：
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11.
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体检日期
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12.
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评价完成日期
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13.
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应收费（元）
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14.
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实收费（元）
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15.
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缴款凭证□
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16.
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报告书编制人
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17.
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主检医师
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18.
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报告书领取
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19.
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报告书发放
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20.
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有毒有害作业工人健康监护卡□
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21.
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网络直报
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22.
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报告卡编号
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23.
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用人单位编号
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24.
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上述所有资料是否扫描？
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25.
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归档人签名
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26.
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备注：
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27.
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科室分管科长签名
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28.
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科长签名
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